Vliv pokusu o našití AV fistule před dialýzou na riziko celkové úmrtnosti a úmrtnosti spojené s cévním přístupem

Pacienti na dialýze s AV fistulí mají nižší mortalitu než pacienti s permanentním katétrem. Není však známo, zda příčinou tohoto jevu je opravdu skutečnost, že pacient nedostatal katetr nebo skutečnost, že AV fistule je prostě našita zdravějším pacientům. K objasnění této otázky autoři zjišťovali poměr úmrtí, spojených s cévním přístupem v retrospektivní kohorotvé studii pacientů starších 18 let, kteří začali dialýzu v letech 2004-2012 v pěti kanadských dialyzačních programech. Ve zúčastněných centrech zahájilo dialýzu celkem 3168 pacientů. 2300 splnilo vstupní kritéria. Dva zkoumající nezávisle posuzovali příčinu úmrtí. Používali jednoznačná kriteria a určovali, zda úmrtí bylo spojeno s cévním přístupem. 37% úmrtí se objevilo náhle mimo nemocnici. 21% v důsledku kardiovaskulárního onemocnění a 15% bylo spojeno s infekčními komplikacem. Jen 14, nebo ě% úmrtí bylo vyhodnoceno ve spojení s cévním přístupem. 10 těchto úmrtí v důsledku komplikací katétru, 3 v důsledku komplikací AV fistule a jedno v důsledku komplikací peritoneálního katétru. "Významná většína úmrtí neměla souvislost s komplikacemi cévního přístupu. To může ukazovat na skutečnost, že pokus o našití AV fistule před dialýzou může být náhradním ukazatelem zdravého pacienta, kterému se dostala předdialyzační péče, nebo pozorovaný prospěch je důsledkem nepřímých mechanismů" napsal dr. Quinn a jeho tým
"Naše výsledky zpochybňují přesvědčení, že vyšší riziko úmrtí pacientů léčených katétry je ve skutečnosti komplikací jejich cévního přístupu" dodávají. "Naopak, naše výsledky naznačují, že předchozí srovnávání mohou být zmateny zdůrazněním rozdílů mezi pacienty, kteří dostávají různé typy cévního přístupu, tedy záležitosti, kterou bychom mohli určit jen randomizací" Autoři plánují pilotní studii k určení, zda velká randomizovaná kontrovaná studie srovnávající oba cévní přístupu je proveditelná. 

Link: The Effect of Predialysis Fistula Attempt on Risk of All-Cause and Access-Related Deathhttp://www.medscape.com/viewarticle/870160

Fistula-first and catheter-last: fading certainties and growing doubts

Fistula na prvním místě a katetr na posledním místě ztráci jistotu rostou pochyby.
Není tomu dávno, co se objevilo zpochybnění světového trendu našívání AV fistule za každou cenu (předchozí článek) a je tu opět studie, která výrazně zpochybňuje představu, že katetr je příčinou horší prognózy nemocného. Analýzou dat se potvrzuje to co známe z klinické praxe již léta: Jsou to bohužel právě pacienti, trpící řadou přidružených onemocnění, kteří jsou dialyzovaní pomocní permanentního dialyzačního katetru. Naopak relativně zdraví pacienti jsou schopni našití AV fistule. Proto pacienti s AV fistulí mají lepší prognozu. Zdá se, že přichází doma zdravého rozumu a individuálního přístupu k potřebám pacientů. Našití AV fistule určitě doporučíme všem pacientům u nichž našití AV fistule nezhorší jejich oběhové a periferní cévní potíže, těm pacientům, u nichž je předpokádána možnost transplatace. Naopak u pacientům, u nichž našití AV fistule bude znamenat oběhovou zátěž, u nichž kvalita života a prognóza není příznivá, je zavedení permanentního dialyzačního katetru menší zátěží.

Fistula-first and catheter-last: fading certainties and growing doubts